test - Cabinet Brokins

Proposant Avez-vous déjà été assuré en "AGENCE DE LOCATGION AUTO" par le passé ?

Attention, nous parlons ici d'une assurance dédiée à la location et non d'une assurance flotte personnelle ou des assurances par véhicules (sans que votre assureur ne sache que vous faites de la location) qui exclue la location.

Oui Non

Nom:

Adresse:

Code Postal: Ville:

Code NAF: N° Siret:

L'agence se trouve t-elle à proximité d'un aéroport ? Oui Non

Activité

Activité détaillée : ( clientèle )

S'agit-il d'une création d'entreprise ? Oui Non

S'agit-il d'un contrat annexe à :
Un contrat flottes Oui Non

Un contrat garage Oui Non

Un autre contrat Oui Non

L'assurance est-elle à la charge du locataire ? Oui Non

Quelle est votre clientèle habituelle :

Des particuliers Oui Non

Des professionnels Oui Non

Les deux Oui Non

Réseau et franchise :

L'entreprise fait-elle partie d'un réseau de loueurs ? Oui Non

Le véhicule peut-il être abandonné chez un confrère en fin de location ? Oui Non

Véhicules Les véhicules sont-ils laissés à la disposition du personnel :

La nuit : Oui Non

Les jours fériés ou chômés : Oui Non

Les véhicules sont-ils stationnés en dehors des heures d'ouverture :

Dans un garage fermé à clef : Oui Non

Dans un garage gardé : Oui Non

Dans un parking clos : Oui Non

Dans un parking gardé : Oui Non

Les véhicules sont-ils munis d'un système antivol : Oui Non

De quel type :

Garanties et Franchises Actuelles et Souhaitées

	RC Automobile	Défense Pénale et Recours Suite à Panne	Dommages Corporels du Conducteur	Bris de Glaces	Vol	Incendie	Dommages par Accident
1 ère Cat (VP, VUL)
2 ème Cat moteurs (CAM, TRR)
2 ème Cat non moteur (REM, SREM)
3 ème Cat (CYCL, MOT)
4 ème Cat (Engins <=3.5T)
4 ème Cat (Engins >=3.5T)

Existe-t-il dans le parc, des véhicules de 1ère catégorie de moins de 9 places destinés au transport de personnes ? Oui Non

	Exercice	Exercice	Exercice
Chiffre d'affaires hors TVA (chiffre Production vendue de la liasse fiscale)
Nombre moyen de véhicules < 3,5 T
Nombre moyen de véhicules > 3,5 T

	Sur la période allant du 25ème au 36ème dernier mois	Sur la période allant du 13ème au 24ème dernier mois	Sur la période couvrant les 12 derniers mois
Matériels
Corporels
Nombre de Vols

LOUEUR LOCATION SANS CHAUFFEUR

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Numéros des polices d'assurance précédentes ou actuellement en vigueur	Raison Sociale des sociétés d'assurance correspondantes	Bonus - Malus ou taux de réduction / majoration